1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 국민건강보험공단에서 돌려받을 수 있습니다. 이것이 본인부담상한제입니다. 큰 수술이나 장기 입원으로 병원비 부담이 컸던 분이라면 대상일 가능성이 높은데, 신청하지 않아 환급금을 놓치는 경우가 적지 않습니다.
특히 헷갈리기 쉬운 점이 있습니다. 지금(2026년 8월 말부터) 지급되는 환급금은 2025년에 낸 병원비가 기준이고, 2026년에 낸 병원비는 내년 여름에 정산됩니다. 아래에서 두 해 기준을 모두 정리했습니다.
1. 소득분위별 본인부담상한액
소득(건강보험료 기준)이 낮을수록 상한액이 낮아서, 같은 병원비를 내도 더 많이 돌려받습니다. 요양병원에 120일 넘게 입원한 경우에는 괄호 안의 더 높은 상한액이 적용됩니다.
| 소득분위 | 2025년 진료분 (2026년 8월~ 지급) |
2026년 진료분 (2027년 지급 예정) |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 (141만 원) | 90만 원 (143만 원) |
| 2~3분위 | 110만 원 (178만 원) | 112만 원 (181만 원) |
| 4~5분위 | 170만 원 (240만 원) | 173만 원 (245만 원) |
| 6~7분위 | 320만 원 (396만 원) | 326만 원 (404만 원) |
| 8분위 | 437만 원 (569만 원) | 446만 원 (580만 원) |
| 9분위 | 525만 원 (684만 원) | 536만 원 (698만 원) |
| 10분위 | 826만 원 (1,074만 원) | 843만 원 (1,096만 원) |
예시: 4~5분위인 사람이 2025년에 건강보험 적용 병원비로 250만 원을 냈다면, 상한액 170만 원을 넘은 80만 원을 돌려받습니다.
계산에서 빠지는 항목
모든 병원비가 합산되는 것은 아닙니다. 아래 항목은 상한액 계산에 포함되지 않습니다.
- 비급여 항목: 도수치료, 비급여 주사, 1인실 등 상급병실료, 임플란트 등
- 기타: 선별급여, 전액 본인부담금, 건강보험이 적용되지 않는 진료비
2. 환급금 조회 및 신청 방법
대상자에게는 공단이 안내문을 보내지만, 안내문을 기다리지 않고 직접 조회하고 신청할 수도 있습니다.
- 홈페이지: 국민건강보험공단 누리집(nhis.or.kr) 로그인 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금 조회/신청
- 모바일 앱: The건강보험 앱 로그인 → 민원여기요 → 환급금 조회/신청 → 금액 확인 후 계좌 입력
- 전화·방문: 공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 공단 지사
팁: 공단에 '지급동의계좌'를 미리 등록해 두면, 이후 환급금이 생길 때 따로 신청하지 않아도 자동으로 입금됩니다.
주의: 환급금은 3년 안에 신청하지 않으면 소멸됩니다. 예전 병원비 환급분이 남아 있을 수 있으니 한 번 조회해 보시는 것이 좋습니다.
3. 지급 방식: 사전급여와 사후급여
| 구분 | 적용 조건 | 정산 방식 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 같은 병원 입원 진료비가 최고 상한액을 넘은 경우 | 병원이 초과분을 공단에 청구해, 환자는 상한액까지만 납부 |
| 사후급여 | 여러 병·의원, 약국에서 낸 금액의 합이 개인 상한액을 넘은 경우 | 다음 해 건강보험료 정산 후, 8월 말경 안내문 발송 및 지급 |
마치며
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 실손보험 청구할 때 환급금만큼 빼고 받나요?
그럴 수 있습니다. 공단에서 돌려받는 환급금은 결국 본인이 부담하지 않은 돈으로 보기 때문에, 보험사가 실손보험금에서 차감하는 경우가 많습니다. 가입한 실손보험 약관과 보험사 기준을 확인하세요.
Q2. 병원비를 가족 카드로 냈는데 환급금은 누구 명의로 나오나요?
결제 수단과 상관없이 환자 본인 명의 계좌로 지급됩니다. 환자가 직접 받기 어려운 경우에는 위임장 등 서류를 갖춰 가족 계좌로 받을 수 있습니다.
Q3. 안내문을 못 받았는데 환급금이 있을 수 있나요?
네. 이사로 주소가 바뀌었거나 우편이 누락된 경우가 있습니다. 공단 누리집이나 The건강보험 앱에서 안내문과 상관없이 바로 조회할 수 있습니다.
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